行業資訊
糖尿病酮癥酸中毒是什么鬼?

  當體內胰島素不足或者體內缺乏糖分,脂肪分解過多時,酮體(脂肪分解的代謝產物)濃度增高,一部分酮體可通過尿液排出體外,形成酮尿。酮體是酸性物質,在血液中積蓄過多時,可使血液變酸而引起酸中毒,稱為酮癥酸中毒。

  糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是臨床常見的糖尿病急性并發癥之一,一旦延誤治療,往往危及生命。本文對DKA進行了詳細的解讀,文章較長,需要慢慢細讀。


1 分鐘理解 DKA

  糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是指糖尿病患者在某些誘因(如感染等)的作用下,由于體內胰島素嚴重不足以及升糖激素(胰高血糖素、腎上腺素、皮質醇等)升高所導致的以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。


學會識別 DKA 的誘因

  凡是能加重體內胰島素不足或者使升糖激素顯著升高的各種因素均可誘發酮癥酸中毒(DKA)。

  一般說來,1 型糖尿病的酮癥多與胰島素減量不當或停用有關;

  而 2 型糖尿病的酮癥則常常與感染、應激以及嘔吐腹瀉引起的脫水有關。

臨床常見的誘因包括:

  1、急性感染:如呼吸道感染、尿路感染、急性胃腸炎等等;

  2、胰島素減量不當或停用;

  3、飲食不當:如暴飲暴食、過度饑餓、大量飲用甜品、酗酒等;

  4、 應激因素:如急性心梗、腦卒中、手術、創傷、妊娠與分娩、精神刺激等等;

  5、運動過度:特別是胰島素嚴重缺乏的 1 型糖尿病患者,激烈運動可誘發酮癥酸中毒。


DKA的臨床表現及診斷要點

臨床表現:

  1、最初往往表現為口渴、多飲、多尿、疲乏無力等,伴食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀;

  2、隨著病情的進展,患者出現脫水及酸中毒癥狀,如皮膚粘膜干燥、眼球凹陷、尿量減少、心跳加快、血壓下降以及呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味(丙酮的味道);

  3、隨著病情進一步惡化,病人可發生頭痛、嗜睡、意識不清甚至昏迷等精神意識障礙,如不及時搶救,可導致死亡。

  DKA 分輕度(僅酮癥無中毒)、中度(酮癥+輕中度酸中毒)和重度(酸中毒伴意識障礙/昏迷)。


DKA 的診斷要點:

  1、患者有糖尿病史,特別是 1 型糖尿病史;

  2、存在相關誘因,如急性感染或并發其它疾病、藥量不足或停藥、嚴重應激、精神刺激、暴飲暴食、妊娠及分娩等;

  3、具備酮癥酸中毒的癥狀及體征,如極度口渴、多飲多尿、厭食嘔吐、脫水、深大呼吸、消化道癥狀、意識障礙等;

  4、若血糖顯著增高(16.7 mmol/L~33.3 mmol/L),尿糖呈強陽性(+++~++++), 血滲透壓正?;蚵愿?;

  5、血酮升高(>5 mmol/L),尿酮體為「陽性」到「強陽性」;

  6、動脈血氣分析示:血 pH 值低于 7.35 或 HCO-3<15 mmol/L,并排除其它原因所致酸中毒。

  其中,高血糖(血糖 ≥ 16.7 mmol/L)、酮癥(高血酮或尿酮體陽性)和代謝性酸中毒(血 PH 值低于正常)三項是診斷標準的核心和必要條件。

DKA 的診斷并不困難,關鍵在于想到 DKA 發生的可能性:

  當糖尿病患者癥狀突然加重尤其是出現消化道癥狀、脫水及意識障礙時,應高度懷疑「糖尿病酮癥酸中毒」,并立即進行血糖、尿糖、尿酮體、血清電解質及血氣分析等相關檢查,以盡快明確診斷。


DKA中毒的危重指標

  臨床表現有重度脫水、酸中毒呼吸和昏迷;

  血 pH 值<7.1,CO2CP<10 mmol/L;

  血糖>33.3 mmol/L 伴有血漿高滲現象;

  出現電解質紊亂,如血鉀過高或過低;

  血尿素氮持續增高。


DKA處置的高頻錯誤

1、 補液量不足

  酮癥酸中毒病人往往都有明顯脫水,足量補液可以糾正血容量不足,改善組織血液灌注,有助于降低血糖、消除酮體以及胰島素充分發揮藥效。

  如果在未充分補液的情況下單純注射胰島素,隨著血糖的下降,水分由細胞外轉入細胞內,導致血容量及組織灌注進一步下降,嚴重者會誘發低血容量性休克或急性腎前性腎功能衰竭。

2、胰島素用量不當

  胰島素用量一定要恰到好處。用量不足,則不能有效地控制高血糖及酮癥酸中毒,患者病情將持續惡化;用量過大,則會造成血糖下降過快,很容易引起低血糖,并由此誘發嚴重心血管意外(如心梗、猝死等)及腦水腫。

  因此,胰島素治療一定要講究個體化,充分考慮到每個病人的具體情況(如體重、胖瘦、是否合并感染等等),而不能刻板地完全拘泥于常規用量或理論計算用量。

3、不注意補鉀

  酮癥酸中毒時,鉀離子隨著大量尿的排泄而流失,因此病人往往都缺鉀。

  在治療過程中,隨著大量補液、輸注胰島素及葡萄糖以及酸中毒的糾正,會增加鉀的排泄、促進鉀由細胞外向細胞內轉移,從而進一步加重低血鉀,而嚴重低血鉀不僅可以導致軟癱、呼吸肌麻痹,還可導致惡性心律失常(如室性心動過速、室顫等),危及生命。

  因此,治療酮癥酸中毒,一定要注意補鉀。原則上,只要病人沒有高血鉀而且有尿,就應該補鉀。

4、盲目補堿

  酮尿病酮癥酸中毒(DKA)患者如果病情較輕,經過充分補液和注射胰島素,抑制酮體生成、多余的酮體被代謝之后,酸中毒多可自行糾正,通常不需要補堿。

  此時如果盲目補堿,可引起腦細胞酸中毒,加重組織缺氧,有誘發和加重腦水腫的危險。一般主張,只有當 PH<7.1 時方可緩慢、少量補堿。

5、忽視對感染等誘因的控制

  感染是糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因,如果誘因不除,則酮癥酸中毒往往難以糾正,而且糾正后也容易病情反復。

  因此,在診治 DKA 患者時,一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮膚感染,一旦發現要積極治療。

6、該補糖時未及時補液

  在 DKA 治療過程中,當血糖降低至 14 mmol/L(250 mg/dl)左右時,應將生理鹽水改為葡萄糖液(注:液體內需加入胰島素及氯化鉀)靜滴,而不能自始至終都輸鹽水。

  這是因為葡萄糖可以減少脂肪分解產生酮體,維持適當的血糖濃度是消除酮癥的必要措施,而這一點常常被臨床醫生所忽視。對于不能進食者每日必須至少補充 150-200 g 葡萄糖。


DKA 患者酮體遲遲無法消除的原因

歸納起來,影響消酮的因素主要有以下幾點:

1、輸液量不足:充足的補液,既可以起到稀釋血酮的作用,又可以促進酮體經腎排泄,是糾正酮癥的關鍵措施。

2、輸液種類不當:從頭到尾全部輸鹽水,而不是適時補充葡萄糖液。殊不知,熱量供給不足本身就可以導致酮癥,而維持適當的血糖濃度乃消除酮癥所必需,因為葡萄糖可以減少脂肪分解產生酮體。

當 DKA 患者血糖降低至 250 mg/dL 左右時,須及時補充葡萄糖液,特別是對于不能進食者每日必須至少補充 150~200 g 葡萄糖。

3、血糖控制欠佳:血糖過高或過低均不利于酮癥的消除。

4、未解除誘因:臨床上有些病人酮癥持續存在或反反復復,往往與感染沒得到有效控制有關。


DKA 的院前處置

酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急癥,一旦確診為酮癥酸中毒,病人須立即去醫院診治。但在去醫院以前和去醫院途中,病人不能坐等醫院的治療,而應積極做好下面幾件事:

1、大量飲水,以淡鹽水(1000 毫升水加 9 克食鹽)最佳;

2、皮下注射短效胰島素,不要因為進食少而停止胰島素注射;

3、停用雙胍類降糖藥(尤其是降糖靈);

4、每兩小時監測一次血糖和尿酮體;

5、迅速去醫院或與醫生取得聯系,到達醫院后,將由醫生指導進行進一步的治療。


如何預防酮癥酸中毒?

保持血糖水平正常,消除和避免各種誘因,是預防酮癥酸中毒發生的基本措施?;颊咂綍r要注意以下幾點:

1、飲食有節 定時定量進餐,切忌暴飲暴食。

2、規律用藥 不要擅自減藥、停藥(尤其是注射胰島素的患者),即使生病不想進食,也不要輕率停藥。

3、防止脫水 糖尿病人不可缺水,尤其是天氣炎熱或活動出汗時,應多喝些白開水或淡鹽水,以補充失去的水份。另外,應預防腹瀉引起的脫水。

4、預防感染 感染是酮癥酸中毒的主要誘因,因此,平時要防止受涼感冒,注意飲食衛生。一旦患?。ㄈ绨l燒、感冒、腹瀉等),要積極治療。

5、定期監測血糖 尤其在發生其它疾?。ㄈ缂毙孕墓#┗驊r應勤測血糖,倘若血糖>14 mmol/L,應加測尿酮體或血酮。


© Copyright - 海源醫療      湘ICP備16002631號       技術支持:英銘長沙網站建設
杭州麻将教学 pc蛋蛋特码 纳斯达克上市股票查 排列7app 红k线股票推荐网 河北体彩十一选五app 基金资产配置比例 极速时时彩分析软件 江苏11选五中三个号 梦幻城娱乐国际手机版 免费安徽快3预测软件